Lombalgia: entenda os mecanismos que a causam e como o tratamento conservador pode ajudar.

Atualmente a lombalgia, popularmente conhecida como dor lombar, afeta mais da metade das pessoas de forma constante. E até 85% da população terá essa dor em algum momento da vida.

Embora existam fatores psicológicos e sociais por trás de tal problema, o estresse mecânico sempre tem um papel importante no desenvolvimento do mesmo, e a fisioterapia é de extrema importância na atuação desse fator.

Mais da metade das lombalgias são idiopáticas, ou seja, sem causa definida. Mas dentro dos fatores que podem causá-la, podemos citar as hérnias de disco entre as principais causas, sendo a maior incidência na coluna cervical e lombar.

A hérnia ocorre quando as fibras do disco intervertebral, que contém o núcleo pulposo (substância que os forma), se rompem. A função dos discos é  absorver impactos do dia-a-dia, e podemos compará-los a uma bolsa de gelatina entre cada vértebra.

                      

    Disco Intervertebral                                             Hérnia de disco

  

Independente de fatores externos, os discos começam a degenerar-se a partir dos 20 anos de idade. Mas fatores como o peso corporal, tensão nos ligamentos e músculos, pressão intra abdominal (conseguida também através de fortalecimento) e cargas externas contribuem para a preservação discal.

As sobrecargas na coluna fazem os discos perderem água (90% da sua composição) como um mecanismo de auto proteção. Ao aliviar a carga, a água é reabsorvida. Porém a sobrecarga contínua e o envelhecimento tornam esse mecanismo cada vez mais ineficaz, e os discos passam a diminuir sua capacidade de reabsorção de água (ficando desidratados e suscetíveis a lesões) e consequentemente de absorção de impactos.

Ao contrário do que se imagina, ficar sentado gera mais carga de compressão sobre a coluna do que manter-se em pé, sendo que manter a postura desleixada, mesmo que agradável, é um agravante para tal.

A nutrição dos discos é feita através de mudanças posturais. Por isso, manter-se fixo, independente do conforto, por longos períodos, é prejudicial.

Além da postura inadequada, movimentos súbitos ou excessivos, e o uso de apenas uma mão constantemente para carregar pesos predispõe a lesões na coluna. Um único e simples movimento com uma carga elevada pode ser o suficiente para que a lesão ocorra; ou ainda diversos movimentos com cargas pequenas.

Dentre os movimentos mais agressivos para os discos encontram-se os de rotação da coluna. Não que não devam ser feitos, mas durante exercícios é preciso a orientação de um bom profissional e no dia-a-dia devem ser realizados da forma menos brusca possível e nunca carregando-se cargas elevadas.

Aliás, a velocidade é praticamente decisiva na incidência da lesão discal. Quanto mais lento um movimento, menor a carga compressiva sobre a coluna.
 

E vibrações também são prejudiciais aos discos. Comuns em cadeiras de massagem, provocam uma piora considerável em quem se arrisca a resolver o problema sem orientação profissional.
 

Sendo assim, após explicações básicas sobre o mal que acomete uma boa parte da população, torna-se necessário explicar qual é o papel da fisioterapia dentro da lombalgia.

Pode-se dizer que a base para uma coluna sem dor é a estabilidade e a flexibilidade. Mas infelizmente o que parece simples não pode ser realizado de qualquer forma, porque o que é benéfico para uma pessoa sem dor pode piorar e muito um quadro onde já existe um problema.

O princípio do tratamento é o ganho de estabilidade para a coluna, que ocorre através da ativação de músculos específicos que irão aumentar a pressão intra abdominal (lembrando que essa pressão em excesso também provoca dor).

Vale explicar que esses músculos devem ser ativados o tempo todo, e para que isso ocorra faz-se necessário um foco em resistência (que fará com que mantenham-se contraídos por muito tempo sem fadigar) e não força, o que explica o índice de dor e lesões em atletas e praticantes de exercícios como musculação.

O famoso abdominal é importantíssimo para o ganho desse aumento de pressão. Entretanto, os convencionais, onde se realiza uma flexão total de tronco, independente das pernas estarem dobradas ou esticadas, geram uma carga de 3.000 Newton na coluna, o equivalente a 305,91 Kg (imagem 1). Em contrapartida, esses mesmos exercícios com o tronco fletido parcialmente diminuem a carga compressiva gerada (imagem 2).

                 

Já a flexibilidade, ao contrário do que se pensa, não é sinônimo de alongamento. Ser flexível é conseguir mover todas as partes do seu corpo no limite máximo (o que não se consegue de um dia para o outro). O alongamento é um exercício para ganho de flexibilidade, porém implica em sustentar a posição por no mínimo trinta segundos. Mas quando o tecido neural (o tecido que recobre o nervo) ou o próprio nervo estão acometidos, fato comum nas hérnias discais, o alongamento agrava o quadro uma vez que estira o tecido e diminui o suprimento de sangue para uma região muito sensível e já danificada. Portanto, é preciso outro recurso, como a mobilização neural, para o retorno da flexibilidade sem danos adicionais.

Além das técnicas e recursos convencionais que a fisioterapia tem a disposição para o tratamento da dor lombar, seja ela idiopática ou secundária as hérnias por exemplo, pode-se citar o método Pilates, tão divulgado atualmente, como um excelente coadjuvante, desde que adaptado para cada necessidade e aplicado por um fisioterapeuta nos casos em que o objetivo é a reabilitação. Esse método trabalha com foco na ativação da musculatura profunda que estabiliza a lombar, movimentos suaves, e uma gama de abdominais com flexão parcial de tronco. Todavia, possui alguns exercícios agressivos e prejudiciais quando a instabilidade da coluna ainda é grande; além do foco em alongamentos que podem ser contra indicados.

Sendo assim, é de fundamental importância uma avaliação fisioterapêutica minuciosa para traçar-se o plano de reabilitação, além da adaptação de métodos parcialmente benéficos como o Pilates e a adição de outros recursos que se fazem necessários. Portanto, cuide da sua saúde buscando um tratamento individual e personalizado que fará toda a diferença no futuro.

Referência Bibliográfica:

Hall J, Susan. Biomecânica da coluna vertebral; 277 - 317. In: Hall J, Susan. Biomecânica Básica. Editora Manole. 2009: 5ª edição.

Referência para a conversão de Newton em Quilograma:

http://www.convertworld.com/pt/massa/Kilonewton.html

Imagens: Internet.

Pilates e Abdominais: quando exercícios fundamentais podem se tornar tão perigosos?

A base para qualquer tratamento de dor lombar (lombalgia) é o fortalecimento abdominal. 

Mas então por que esses exercícios, fundamentais nesse tipo de tratamento, podem ser também os causadores de dor ou até mesmo ocasionarem um problema maior como hérnia discal?

A resposta está na execução. Mas vamos por partes.

A maioria das lombalgias ocorrem por tensão da musculatura profunda da coluna, tão sobrecarregada no dia-a-dia, principalmente quando passamos horas em posturas inadequadas.

Somando-se a essa rigidez muscular por tensão a falta de força e flexibilidade, tão comuns nas pessoas sedentárias, temos a receita ideal para um problema incapacitante que acomete uma grande parte da população. 

       

Músculos que sustentam a lombar.

Os músculos fracos e rígidos não promovem sustentação, estabilidade nem mobilidade para a coluna. E são esses fatores, acrescentados na maior parte das vezes pela má postura, responsáveis pelos quadros de dor idiopática, protusão e hérnia discal.

Mas onde entram os abdominais?

Alguns desses músculos estabilizam a coluna. Eles funcionam como uma cinta, fornecendo pressão para que haja mobilidade sobre estabilidade.

Porém, o famoso reto abdominal, tão exercitado indiscriminadamente, não é o responsável por esse processo. E muitas vezes os músculos do quadril auxiliam o movimento, diminuindo a eficácia do fortalecimento e aumentando a sobrecarga lombar (nas imagens abaixo, exemplo de abdominais que exigem força de outros músculos não relacionados).

 

Para obter a estabilidade que nos protege da dor e lesões, é preciso ativar o músculo transverso do abdome (imagem abaixo), que faz parte do CORE ou Cinturão de Força, usado durante a realização do Pilates.

E no fortalecimento abdominal, pensar nos oblíquos, que aumentam a pressão intra abdominal, assim como o transverso, estabilizando a lombar.

Exemplo de fortalecimento de oblíquos comumente utilizado no Pilates.

Mas então não se deve fortalecer o reto abdominal?

Claro que sim! Para se ter uma vida saudável é preciso equilíbrio. E fortalecer apenas alguns músculos, enquanto os outros permanecem fracos, não faz parte de uma condição equilibrada.

Mas a execução correta é fundamental para não haver predisposição a lesões. E isso durante qualquer exercício.

Esse é o motivo de após tantos estudos os adeptos do Pilates "moderno" solicitarem a pelve neutra durante a prática. Esse posicionamento, além de estabilizar a lombar, mantém os discos em uma posição sem pressão, não permitindo uma carga excessiva desnecessária na região.

Na imagem acima, pelve anteriorizada, neutra e posteriorizada, respectivamente.

Exemplo de pelve neutra mantendo a postura adequada enquanto sentado.

Durante o exercício, pelve anteriorizada, posteriorizada e na posição correta, neutra, respectivamente.

Na imagem acima, visualização de como a anteriorização da pelve aumenta a curvatura da lombar e comprime os discos posteriormente.

E para finalizar, visualização de como uma alteração na posição da pelve afeta a musculatura, que por sua vez afeta articulações.

Sendo assim, pode-se notar que a importância dos abdominais durante o Pilates é proporcional ao posicionamento adequado da pelve. Porque uma pelve desalinhada provoca sobrecargas que tornam os exercícios, principalmente os abdominais, extremamente prejudiciais.

Apenas uma aplicação fundamentada na biomecânica do corpo proporciona uma execução correta e eficaz.

Imagens: internet.

Você sabe o que é estabilização segmentar?

A estabilidade segmentar consiste em deixar um segmento do corpo, como a coluna, estável. Mas o que é isso?

Estabilidade é um processo dinâmico que envolve três sistemas do nosso corpo: o ativo, o passivo e o neural.

O sistema ativo é constituído de músculos e tendões, responsáveis pelo suporte e rigidez gerado nas articulações para sustentar as forças que impomos ao nosso corpo. É dividido em local e global.

O sistema ativo local é composto de pequenos músculos ligados às vértebras, que promovem estabilidade da coluna e controle do movimento. Já o global é constituído de músculos de grande torque (força X braço de alavanca) não ligados a coluna.

O sistema passivo é formado pelas vértebras, discos, articulações, ligamentos. Esse sistema é responsável pela maior parte da estabilidade de uma articulação, já que limita a amplitude do movimento evitando exacerbações, como uma hiperextensão do joelho ou cotovelo.

O sistema neural é formado pelo sistema nervoso central (SNC) e sistema nervoso periférico (SNP), ou seja, encéfalo, medula espinhal e nervos.Esse sistema coordena as contrações musculares, sendo responsável pelo controle motor.

Se uma pessoa possui alinhamento postural na posição estática, conseguido através de estabilidade, as contrações musculares se tornam mais eficazes e os movimentos são realizados de forma suave, controlada e sem tensões ou compensações.

Normalmente os músculos responsáveis por estabilizar a coluna devem manter-se levemente contraídos  (ativados) para promover a estabilização. Mas diversos processos fazem com que o indivíduo perca essa capacidade, já que os músculos ficam fracos e atrofiam com o sedentarismo ou processos de lesões e dor. E o segmento lombar é o mais acometido, já que absorve grande parte do impacto gerado na coluna no nosso dia-a-dia.

Estudos já comprovam por exemplo que os multífidos, músculos da coluna responsáveis pela ESV, atrofiam em processos de dor como lombalgia e hérnia discal, e essa má funcionalidade gerada pela fraqueza é responsável pela recorrência da dor. E ganho de força muscular não é suficiente para cessar esse processo, já que apenas resistência é profilaxia para dor.

Mas como o fisioterapeuta promove a estabilização segmentar lombar (ESL)?

Atuando no sistema ativo, e indiretamente, no sistema passivo e neural.

A ES é subdividida em 3 fases:

1ª - Cognitiva - o paciente aprende de forma consciente a contrair os músculos responsáveis pela ES

2ª - Associativa - junto com essa contração consciente movimentos são realizados de forma controlada

3ª - Automatismo - o paciente é capaz de realizar todas as atividades diárias mantendo os músculos que estabilizam a lombar ativados.

Uma vez mantido o automatismo com a prática diária do aprendizado e exercícios que beneficiem a postura, a recorrência de dor e lesões será mínima.

Tranverso do abdome, multífidos (eretor da espinha) e quadrado lombar - principais músculos envolvidos na ESL.
Oblíquo externo, reto do abdome, reto femoral, glúteo médio e glúteo máximo - músculos secundários envolvidos na ESL.
(Clique na imagem para ampliar)

Fonte: Estabilização Segmentar da coluna lombar nas lombalgias: uma revisão bibliográfica e um programa de exercícios. Fisioterapia e Pesquisa, v15, n2, p 200-206, Abr/Jun 2008.


Imagem: internet.

Jornal Instituto RV Press - 2ª publicação

Nesta 2ª edição do Jornal RV Press, de Julho de 2011, confiram as seguintes matérias:

• Dores na coluna e hérnia de disco: conheça o RCV, um tratamento eficaz e não invasivo
• Conheça mais sobre a baropodometria
• Elimine a dor lombar com Pilates
• Natural Detox: uma nova forma de desintoxicar seu organismo

Confira abaixo as matérias, clicando nas imagens para ampliação.

Para maiores informações sobre os tratamentos, entre em contato através do telefone (11) 2091-1267.

Novo local de atendimento desde Agosto de 2011 - Rua Manuel de Atouguia, nº 16, Tatuapé, em frente a entrada do Pronto Socorro do Hospital São Luiz, Unidade Anália Franco.

Jornal Instituto RV Press - 1ª publicação

O Jornal Instituto RV Press foi criado com o intuito de levar informação de qualidade sobre determinados assuntos da área da saúde à população.
A primeira publicação do RV Press, em Maio de 2011, teve 20.000 exemplares distribuídos e abordou os seguintes temas:

• Dores na coluna e hérnia de disco: conheça um tratamento eficaz
• Os benefícios do Pilates
• O que é bursite?
• Você tem disbiose intestinal?
• Artrose: entenda mais sobre essa patologia

Confira abaixo as matérias, clicando nas imagens para ampliação.

Para maiores informações sobre os tratamentos, entre em contato através do telefone (11) 2091-1267.

Novo local de atendimento desde Agosto de 2011 - Rua Manuel de Atouguia, nº 16, Tatuapé, em frente a entrada do Pronto Socorro do Hospital São Luiz, Unidade Anália Franco.

Exercícios X Boa postura

É difícil entender a importância de realizar exercícios e manter uma boa postura durante os mesmos e no dia-a-dia para evitar dores e lesões. Porém mais difícil ainda é entender por que não fazer apenas um ou outro.

Manter uma boa postura com eficácia, ou seja, com pouco gasto energético e sem sentir dores é extremamente difícil, senão impossível, quando não temos força muscular e flexibilidade suficiente para tal. E é nesse momento que se torna óbvia a importância do exercício físico.

Costumo usar o exemplo da postura ereta quando estamos sentados. Sem força em extensores de tronco (músculos das costas), tendemos a curvar os ombros para frente porque a musculatura simplesmente entra em fadiga, além de sentirmos dor (Imagem 1). Mas essa postura curvada é prejudicial pela sobrecarga que provoca em articulações e, embora alivie o cansaço, predispõe a lesões. A estabilidade da coluna também é importante para mantermos a postura sentada sobre os ísquios (sobre as nádegas) e não sobre o sacro (quando escorregamos o corpo para frente) (Imagem 2).

       

  

Imagem 1

Imagem 2

Mas ao fazer um exercício é comum acharmos que a força e flexibilidade adquiridas são suficientes por si só para nos proteger de dores e lesões, e isso não é verdade. Se analisarmos bem, passamos muito mais tempo do nosso dia em outras atividades que não o exercício. Se praticarmos um exercício por 2 horas diárias ainda assim teremos outras 22 horas por dia sendo gastas em posturas que se inadequadas com certeza serão prejudiciais. Nada resolve fazer exercício, ter força e flexibilidade suficiente para manter uma boa postura e simplesmente não adotá-la. Desta forma você continua sobrecarregando suas articulações, uma vez que os ganhos do exercício não estão sendo utilizados.

O Pilates é um ótimo método para trabalhar-se força e flexibilidade associadas a uma postura adequada. E todos os exercícios são realizados com o abdome contraído. Isso nada mais é do que a ativação de um músculo denominado Transverso do Abdome (vide imagem ao lado). Esse músculo tem como ação aumentar a pressão intra-abdominal (comprimindo as vísceras) e desta forma estabilizar a coluna lombar. Portanto, deve ser contraído diariamente durante todas as atividades realizadas na posição sentada ou em pé, e durante exercícios mesmo que na posição deitada. Para contrair esse músculo, basta puxar lentamente o umbigo para dentro e mantê-lo sem sentir dificuldade para respirar ou dor. E mais uma vez, manter esse músculo ativado diariamente sem praticar um exercício que promova força dos outros será apenas um coadjuvante nas dores, já que não haverá uma contração muscular eficaz de outros músculos ao realizarmos atividades em que cargas maiores das quais estamos acostumados são aplicadas, como carregar um peso, ou caminhar por mais tempo.

Portanto, pratique Pilates com um profissional, aplique o conceito de ativação do Transverso e mantenha uma boa postura no dia-a-dia!

Imagens: Internet.

Postura no dia-a-dia

Adotar posturas básicas nas atividades diárias e profissionais faz total diferença na prevenção de disfunções na coluna ou manutenção de um quadro sem dor após tratamento. Isso sem contar os benefícios para outras articulações, muitas vezes acometidas por osteoartrite (conhecida como artrose), tendinite, bursite.

Na imagem acima, bursa inflamada - bursite - na primeira foto. Na segunda, bursa normal.

Inflamação no tendão do calcâneo – tendinite

A postura correta nada mais é do que manter o corpo alinhado para obter mais eficácia nas aquisições fisiológicas e biomecânicas, minimizando estresses e sobrecargas impostas ao nosso corpo. Para simplificar, imagine o ato de respirar como uma aquisição fisiológica, em que preciso da expansão da caixa torácica (costelas) de forma adequada. Uma postura ruim interfere nesse processo, diminuindo essa expansão por exemplo.

Note como as costelas precisam se mover para inspirarmos e expirarmos. Esse movimento é denominado expansibilidade torácica.

Essa imagem mostra uma escoliose, que é a rotação junto com a inclinação das vértebras. Isso acontece devido a diversas causas (como distrofias neuromusculares), mas pode ser ocasionado pela má postura durante a fase de crescimento, e é irreversível. Porém a fisioterapia pode atenuar essa curvatura e aliviar as dores através de exercícios específicos. 
Nessa imagem, a coluna está inclinada a esquerda, comprimindo órgãos e músculos e diminuindo a capacidade das costelas se expandirem durante a inspiração.


Do ponto de vista biomecânico (mecânica do corpo), podemos citar como exemplo o quanto uma postura inadequada prejudica as articulações, interferindo nos movimentos e levando até mesmo a lesões.

Note a diferença entre as posturas inadequadas, que levam a alterações no nosso corpo, e a postura correta (última foto).
As setas em vermelho simbolizam para onde estamos forçando as articulações do nosso corpo.

Para adotar as seguintes posturas diariamente, é necessário constante foco e atenção até a adaptação do corpo. Com o tempo você irá perceber que não precisa mais se auto corrigir com tanta freqüência. E lembre-se: você não precisa de esforços físicos para manter o corpo em uma posição correta. Não é normal sentir dor para manter-se em um bom posicionamento.


Agora, vamos à prática:

• A ESCOLHA DO COLCHÃO

• A ESCOLHA DO TRAVESSEIRO

• POSTURA PARA DORMIR

            
Para quem dorme de barriga para cima, usar travesseiros embaixo dos joelhos. Ao dormir de lado, use um travesseiro entre as pernas dobradas. Não durma de lado com as pernas estendidas. Dormir de bruços é muito ruim. Mas para quem não consegue uma opção é não usar travesseiro na cabeça e sim embaixo da barriga – isso diminui a nossa curvatura lombar que fica prejudicialmente aumentada nessa posição.

• POSTURA PARA DEITAR E LEVANTAR DA CAMA

  

Para deitar-se e levantar-se da cama, vire sempre de lado, apóie os braços e enquanto coloca as pernas para fora vá subindo o tronco até ficar sentado. E nunca levante de maneira brusca.

• POSTURA PARA VESTIR-SE E CALÇAR-SE

• POSTURA AO SENTAR

            

Você pode fazer um rolinho de toalha, ou usar uma almofada no formato de rolo, para apoiar a região lombar. Cuidado para não deixar a sua coluna em uma posição muito para frente.

• POSTURA PARA ALGUNS PROFISSIONAIS

• POSTURA DIANTE DO COMPUTADOR

     

Nessas imagens, uma complementa a outra quanto à postura adequada na frente do computador.
Lembre-se que podemos improvisar o descanso para os pés com uma caixa de sapatos. Mas cuidado para não deixar suas pernas em uma posição inadequada, já que pés muito acima do chão elevam os joelhos também.

Durante a leitura, também devemos manter essa postura. O livro, jornal ou revista devem ser segurados na altura dos olhos. Quando formos ler um livro muito pesado, ou escrever, devemos mantê-los semi verticalizados. Uma dica é adaptar um apoio para livros com uma prancheta de madeira: retire a parte que prende o papel, e com a prancheta na horizontal cole com cola de madeira uma ripa na parte de trás, como se fosse um porta retrato. Mas não deize a prancheta muito elevada. Deve ficar algo em torno de 10 cm da prancheta à mesa, dependendo da sua altura. Ajuste para uma posição que durante a leitura ou escrita a sua cabeça não precise ficar flexionada, para frente. Com uma ripa firme, ou mais de uma (grussura de aproximadamente 6 cm), essa adaptação aguenta livros grandes e pesados.

• POSTURA AO TELEFONE

Segure o telefone corretamente, e evite apoiá-lo nos ombros.

• POSTURA AO APANHAR E CARREGAR OBJETOS

Ao pegarmos um objeto acima do nível dos olhos, devemos subir em um banco ESTÁVEL ou uma escada. Sendo assim, evite colocar objetos de uso diário em armários altos.

Lembre-se de carregar o peso junto ao corpo.

Bolsas devem ser trocadas de lado constantemente. Mochilas sempre carregadas da maneira correta.

• POSTURA NO DIA-A-DIA EM PÉ

Sempre que formos fazer uma atividade por muito tempo em pé, devemos deixar uma perna na frente da outra, já que isso aumenta a nossa base de apoio e diminui o impacto sobre a coluna. Quando possível (isso dependerá da atividade), apoiar o membro que está na frente sobre um algo da altura de uma caixa de sapato. Manter a postura ereta é fundamental. Ao varrer a casa, por exemplo, devemos dobrar os joelhos e não a coluna.

• POSTURA AO ANDAR

• POSTURA AO SUBIR E DESCER ESCADAS

• POSTURA NO ÔNIBUS, METRÔ OU TREM

• POSTURA NO BALCÃO

LEMBRE-SE: embora essas posturas sejam fundamentais para evitarmos algias (dores) e maiores complicações articulares, é preciso a prática de exercícios específicos com o acompanhamento de um profissional qualificado. Porque para mantermos essas posturas precisamos de força, flexibilidade e da constante ativação de músculos específicos da região abdominal. Portanto, corrija-se agora mesmo quanto a postura e procure um profissional que realizará uma avaliação postural e um programa de tratamento qualificado.

CURIOSIDADE: a carga sobre a coluna é muito maior na posição sentada do que em pé. Temos a impressão de aliviar nossas dores ao sentar porque a falta de força em músculos das pernas e da coluna faz com cansemos na posição em pé. Ao sentarmos aliviamos essa fadiga (cansaço) porque descansamos as pernas e encostamos a coluna. Mas como a carga que incide principalmente na região lombar é maior, precisamos de atenção redobrada na postura ao sentar.

A explicação para essa carga maior é que a ação da gravidade fica comprimindo a coluna contra a cadeira, e o apoio dos glúteos (bumbum) não é tão grande para suportar essa carga. Isso nos faz mudar de posição constantemente, muitas vezes para posturas largadas que ao nosso ver estão "relaxando" o corpo.

Já em pé a carga sobre a lombar diminui porque a gravidade comprime todo o corpo (e não só a cabeça e coluna) no chão. Ao deixar os pés juntos essa carga aumenta porque o apoio é menor. Ao manter um pé na frente do outro, e/ou sobre uma caixa, eu aumento mais ainda a base de apoio e consequentemente diminuo a carga sobre a coluna.

Imagens: internet.